|
 | |  |
|
Генитальный герпес
 Первый в основном поражает кожу и слизистые оболочки, второй – половые
органы, хотя генитальный герпес может развиться и при инфицировании
HSV-1 или смешанной инфекции, вызванной обоими типами вируса. HSV
относится к семейству вирусов герпеса, которое включает в себя также
цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, вирус ветряной оспы – зостер,
вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов и др. HSV, как и другие
вирусы герпеса, способен переходить в латентное состояние и сохраняется
в организме человека на протяжении всей его жизни. Эпизоды реактивации
вируса приводят к повторным обострениям болезни или бессимптомному
выделению вируса. HSV проникает в организм хозяина через слизистые
оболочки и кожу, а затем быстро захватывается чувствительными нервными
окончаниями, где находятся специальные вирусные рецепторы. После
попадания в аксон нерва вирус перемещается центрипетально в ганглии
заднего корешка спинного мозга по нервным клеткам. Механизмы перехода
вируса в латентное состояние и последующей реактивации его пока
окончательно не установлены. Полагают, что репликация вируса
блокируется генетическими механизмами, участвующими в начальной
транскрипции гена, а реактивация, возможно, связана с устранением этого
блока. HSV персистирует в чувствительных и вегетативных ганглиях, а
также клетках кожи, слизистых оболочек. Передача вируса происходит
половым путем, в том числе при орогенитальных и ороанальных контактах.
Распространение орогенитальных контактов привело к увеличению частоты
генитальных инфекций, вызванных HSV-1, доля которых достигает 20–40%
[Л.А.Марченко, репро]. Следует отметить, что у человека, являющегося
источником инфекции, в большинстве случаев имеются только незначительно
выраженные проявления герпеса или наблюдается полностью бессимптомное
выделение вируса. Помимо горизонтального возможен и вертикальный путь
передачи инфекции от матери к плоду или новорожденному.
Оценить истинную распространенность генитального герпеса на основании
клинических данных невозможно, учитывая частое бессимптомное его
течение и большое число нераспознанных случаев заболевания. В связи с
этим большее значение имеют результаты сероэпидемиологических
исследований с использованием типоспецифических методов, позволяющих
дифференцировать вирусы двух типов. Результаты первого из таких
исследований были опубликованы R.Johnson и соавт. в 1989 году [Johnson,
1989], которые исследовали сыворотки американцев в возрасте от 6 мес до
74 лет, собранные во время второго Исследования национального здоровья
и питания (NHANES II) в США. В целом частота обнаружения серологических
признаков HSV-2 инфекции составила 16,4% у взрослых в возрасте 15 лет и
старше (95% доверительный интервал 14,2–18,6%). Риск инфицирования
HSV-2 зависел от возраста: частота инфекции была очень низкой у детей в
возрасте менее 15 лет, повышалась до 6,9% в возрасте 15–29 лет и 20,2%
в возрасте 30–34 года. Во втором исследовании, проведенном между 1989 и
1990 годом, частота обнаружения серологических признаков HSV-2 инфекции
у людей в возрасте от 15 до 74 лет составила уже 21,7%. Таким образом,
антитела к HSV-2 редко встречаются у детей, однако частота их
обнаружения быстро возрастает после наступления половой зрелости.
Факторами риска инфицирования являются большое число сексуальных
партнеров, наличие заболеваний, передающихся половым путем, в анамнезе,
низкое социальное положение.
Клинические проявления генитального герпеса были описаны еще в 1736
году французским врачом John Astruc. Основным признаком герпеса
являются сгруппированные везикулы, заполненные серозной жидкостью,
которые трансформируются в эрозии и язвы. Обычно их появление
сопровождается лихорадкой, болью, недомоганием, дизурией. Первый эпизод
генитального герпеса обычно протекает тяжелее, чем его рецидивы.
Рецидивирование генитального герпеса наблюдается у большинства больных
с инфекцией, вызванной HSV-2, и несколько реже – HSV-1. Развитию
рецидивов способствуют стресс, менструации, травмы, переохлаждение и
т.п. Частые рецидивы генитального герпеса в значительно мере отражаются
на психике больных. Генитальный герпес у беременных женщин может
привести к инфицированию плода или новорожденного и развитию
неонатального герпеса, который сопровождается очень высокой смертностью
и высоким риском серьезных осложений.
Стандартом лечения генитального герпеса является ацикловир (Зовиракс) –
синтетический аналог нуклеозидов, обладающий активностью в отношении
многих вирусов герпеса [Wagstaff]. В неизмененном виде ацикловир
инертен. Первый этап его активации с образованием ацикловир монофосфата
происходит путем фосфорилирования под действием тимидинкиназы вируса в
инфицированных клетках хозяина, что определяет селективность действия
препарата. Дальнейшее фосфорилирование ацикловир монофосфата приводит к
образованию ацикловир трифосфата, который является мощным ингибитором
ДНК-полимеразы вирусов герпеса и угнетает репликацию вируса.
Устойчивость к ацикловиру встречается редко и обычно обусловлена
дефицитом вирусной тимидинкиназы. Реже устойчивость является следствием
изменений вирусной ДНК-полимеразы и нарушения сродства ацикловира к
этому ключевому ферменту [Larder]. В клинической практике штаммы HSV с
пониженной чувствительностью к ацикловиру выделяли в основном у больных
с подавленным иммунитетом (прежде всего СПИДом), получавших длительную
терапию этим препаратом.
При первичных генитальных инфекциях ацикловир применяют внутрь по 200
мг пять раз в день в течение 5 дней. По данным многочисленных
исследований, такая терапия приводит к уменьшению симптомов (зуд, боль,
лихорадка и др.), ускоряет заживление изъязвлений и сокращает
длительность выделения вируса. Следует, однако, отметить, что ацикловир
не позволяет ликвидировать латентную инфекцию и не оказывает влияния на
частоту рецидивов заболевания. При рецидивах герпеса лечение
целесообразно начинать в продромальном периоде. При частых рецидивах
генитального герпеса возможна супрессивная терапия ацикловиром (по 200
мг четыре раза в день или 400 мг два раза в день; при отсутствии
рецидивов через 6–8 недель дозу снижают), которую продолжают в течение
года. При возобновлении рецидивов терапию продолжают.
Основным недостатком ацикловира является низкая биодоступность при приеме внутрь, вынуждающая назначать его 5 раз в день.
Чтобы устранить этот недостаток был разработан валацикловир (Валтрекс,
L-валиловый эфир ацикловира), который представляет собой
пролекарственную форму ацикловира [Perry]. При приеме внутрь
валацикловир быстро всасывается и подвергается гидролизу в печени с
образованием ацикловира и L-валина (незаменимая аминокислота).
Биодоступность ацикловира при приеме внутрь валацикловира выше, чем при
применении ацикловира (54% против 12–20%) [Soul], что является основным
достоинством нового препарата. Эффективность валацикловира в
контролируемых исследованиях (в сравнении с плацебо и/или ацикловиром)
к настоящему времени изучена более чем у 3000 больных [Perry].
Опубликованы предварительные результаты многоцентрового сравнительного
исследования валацикловира (1000 мг два раза в день в течение 10 дней)
и ацикловира (200 мг пять раз в день в течение 10 дней) у больных с
первым эпизодом генитального герпеса [File, Patel]. Полученные данные
продемонстрировали одинаковую эффективность двух препаратов, которую
оценивали по скорости заживления поражений, прекращения выделения
вируса и исчезновения боли. Сходные результаты были получены при
лечении рецидивов герпеса. Валацикловир по эффективности (оценивали по
средней длительности эпизода инфекции) оказался сопоставимым с
ацикловиром и достоверно превосходил плацебо (табл. 1). [Spruance,
Smiley, Kinghorn]. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании
изучена также эффективность супрессивной терапии валацикловиром (500
мг/сут) в течение до 4 мес у больных с рецидивирующим герпесом. По
сравнению с плацебо валацикловир достоверно увеличивал длительность
интервала времени до первого рецидива (на 85%) у больных, перенесших і8
эпизодов инфекции в течение предшествующего года ( p < 0,0001).
Переносимость валацикловира была хорошей. Основные побочные эффекты
(тошнота, головная боль, рвота, диарея) встречались редко и были
легкого выраженными. Таким образом, валацикловир сопоставим по
эффективности и переносимости с ацикловиром у больных с генитальным
герпесом, однако первый обладает более удобной схемой применения и в
будущем, вероятно, может заменить ацикловир как средство первого ряда
лечения генитального герпеса. Аналогичным механизмом действия обладает
фамцикловир (Фамвир), являющийся пролекарственной формой пенцикловир.
По сравнению с ацикловиром пенцикловир в течение более длительного
времени удерживается в клетках (7–20 ч против 0,7–1 ч), но обладает
менее выраженной ингибирующей активностью в отношении ДНК-полимеразы.
Результаты двух многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых
исследований фамцикловира, проведенных в Канаде, продемонстрировали
эффективность препарата в лечении рецидивов генитального герпеса
[Sacks, Sacks]. Применение препарата в дозах 125, 250 или 500 мг два
раза в день сокращало длительность выделения вируса, сохранения
поражений и симптомов герпеса.
Противогерпетической активностью обладает также фоскарнет – производное
фосфоновой кислоты, избирательно ингибирующее вирусную ДНК-полимеразу.
Препарат достаточно токсичен, однако его можно использовать местно в
виде 3% крема (Триаптен). Мощное противогерпетическое действие
оказывает цидофовир [Alrabiah], являющийся фосфорилированным
нуклеозидным аналогом. В отличие от ацикловира, для активации которого
необходимы вирусные ферменты, цидофовир активируется независимо от
вирусной инфекции. На экспериментальной модели генитального герпеса
местное применение препарата в виде геля полностью предупреждало
передачу вируса. Однократная аппликация геля через 24 ч после
инокуляции вируса значительно снижала его репликацию и предупреждала
образование поражений. В настоящее время начаты клинические
исследования цидофовира. Изучаются также противогерпетические вакцины,
представляющие собой очищенный фракции белков или гликопротеидов
вируса. Подобные вакцины, вероятно, могут быть использованы не только
для профилактики инфекции, но и усиления иммунного ответа и уменьшения
тяжести ее проявлений. В России для лечения герпетических инфекций
применяют также алпизарин, индукторы интерферона (полудан, госсипол,
мегасин и др.) [Марченко]. Оценить реальное значение этих препаратов
достаточно трудно, учитывая отсутствие результатов контролируемых их
исследований.
|
| Категория: Заболевания передающиеся половым путём | Добавил: Erota (23/Янв/2010)
|
| Просмотров: 1117
| Рейтинг: 0.0/0 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] | |
 | |  |
|
|
